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Automobile
Quelque soit l’usage que vous faites de votre voiture, nous vous proposons des solutions adaptées.
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Situation du conducteur
Date de naissance *
Date d'obtention du permis (jj/mm/aaaa)
Profession *
Sélectionnez une valeur
Fonctionnaire
Salarié non cadre
Salarié cadre
Commerçant moins de 5employés
Artisan
Agriculteur
Profession libérale
Recherche d'emploi
Étudiant
Retraité
Maitre d oeuvre
Autre
Si autre, précisez
Etes-vous assuré actuellement *
Oui
Non
Depuis combien de temps êtes-vous (ou n'êtes-vous plus) assuré
Indiquez le bonus ou malus de votre dernière prime : (en %)
Le conducteur a-t-il été impliqué (responsable ou non responsable) dans des sinistres au cours des 36 derniers mois *
Oui
Non
Si oui, indiquez les dates de sinistres
Votre permis vous a-t-il été retiré ou a-t-il été suspendu au cours des 5 dernières années *
Oui
Non
Serez-vous le seul conducteur du véhicule *
Oui
Non
Usage principal du véhicule
Sélectionnez une valeur
Loisir
Loisir trajet domicile travail
Visite clientèle
Déplacement professionnel
Si vous êtes jeune conducteur, quel est votre type de permis
Sélectionnez une valeur
Standard
Conduite accompagnée
Si vous êtes jeune conducteur, avez-vous déjà été désigné sur un contrat d'assurance automobile
Oui
Non
Si oui, avez-vous eu des sinistres depuis le début de votre désignation
Oui
Non
Le véhicule
Le véhicule est-t-il déjà assuré
Oui
Non
Si oui, date d'échéance du contrat actuel (jj/mm/aaaa)
Si non, depuis combien de temps n'est-il plus assuré
Votre contrat a-t-il été résilié par votre précédent assureur
Oui
Non
Si oui, indiquez le motif
Date d'achat du véhicule (jj/mm/aaaa)
Date de première mise en circulation (jj/mm/aaaa)
Nombre de chevaux fiscaux *
Marque du véhicule *
Modèle *
Version *
Type Mines
Votre besoin
Kilométrage annuel estimé *
Usage principal du véhicule
Sélectionnez une valeur
Loisir
Loisir trajet domicile travail
Visite clientèle
Déplacement professionnel
Formule de garantie souhaitée
Sélectionnez une valeur
Tiers
Tiers vol incendies bris de glace
Tous risques
Lieu de garage du véhicule *
Sélectionnez une valeur
Garage couvert
Garage couvert et fermé
Rue, parking
Autre
Si autre, précisez
Vitres tatouées
Oui
Non
Alarme ou antivol
Sélectionnez une valeur
Aucun
SR4 ou
Autre
A quel rythme souhaitez-vous régler votre prime
Sélectionnez une valeur
Mensuellement
Semestriellement
Annuellement
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Afin de nous permettre de vous trouver les prestataires les plus à même de traiter votre demande, merci de fournir le plus de détails possibles sur votre projet *
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Mademoiselle
Monsieur
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Particulier/professionnel *
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Particulier
Professionnel
Propriétaire/locataire *
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Propriétaire
Locataire
Hébergé
Détails de votre projet
Délai de réalisation *
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Moins d'un mois
De 1 à 3 mois
De 3 à 6 mois
De 6 à 12 mois
Plus d'un an
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Code postal
Ville
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